1. Haben Sie in der Sie in der letzten Woche in den folgenden Körperbereichen irgendwelche Schmerzen oder Beschwerden verspürt?
Alternativ kann der Fragebogen auch direkt ausgedruckt werden. Für jede Frage sind mehrere Antworten vorgegeben, aus denen Sie bitte diejenige auswählen, die auf Sie am ehesten zutrifft.
Alternativ kann der Fragebogen auch direkt ausgedruckt werden. Für jede Frage sind mehrere Antworten vorgegeben, aus denen Sie bitte diejenige auswählen, die auf Sie am ehesten zutrifft.
- a. Bereich zwischen Mastdarm und Hoden (Damm)
- b. Hoden
- c. An der Spitze des Penis (nicht in Verbindung mit Wasserlassen)
- d. Unterhalb der Gürtellinie im Scham- oder Blasenbereich
2. Haben Sie letzte Woche?- a. Schmerzen oder ein brennendes Gefühl beim Wasserlassen verspürt?
- b. Schmerzen oder Beschwerden während oder nach dem sexuellen Höhepunkt (der Ejakulation) verspürt?
3. Wie oft haben Sie in der letzten Woche Schmerzen oder Beschwerden in einem oder mehreren dieser Bereiche verspürt?
4. Welche Zahl beschreibt am besten Ihre DURCHSCHNITTLICHEN Schmerzen oder Beschwerden an den Tagen, an denen Sie diese während der letzten Woche verspürten?
5. Wie oft haben Sie in der letzten Woche nach dem Wasserlassen das Gefühl gehabt, dass Ihre Blase nicht vollständig entleert ist?
6. Wie oft mussten Sie in der letzten Woche innerhalb von zwei Stunden erneut Wasser lassen?
7. Wie sehr haben Ihre Beschwerden Sie während der letzten Woche von Ihren üblichen Aktivitäten abgehalten?
8. Wie oft haben Sie während der letzten Woche über Ihre Beschwerden nachgedacht?
9. Wie würden Sie sich fühlen, wenn Sie den Rest Ihres Lebens mit genau den Beschwerden verbringen müssten, die Sie während der letzten Woche verspürt haben?
